Articulación en la implementación de políticas sociales municipales: tres estudios de caso.

Autor: Alejandro Villar
avillar@unq.edu.ar

Universidad Nacional de Quilmes

Presentación

Este trabajo presenta tres estudios de caso analizados en el marco del proyecto de investigación “Las nuevas técnicas de gestión local. Fundamentos teóricos y análisis de experiencia” que se lleva adelante dentro del Programa de Investigación Aldea XXI (http://www.unq.edu.ar/aldea21) en la Universidad Nacional de Quilmes.

Los casos presentados son:  

a.	La gestión descentralizada del Consejo de la Familia y Desarrollo Humano. Municipio de Chacabuco

1. El municipio

El Partido de Chacabuco se encuentra ubicado a 200 km. de la Capital Federal en la zona noroeste de la provincia de Buenos Aires. La población actual es estimada en 45.000 habitantes, de los cuales el 80 % reside en zona urbana. De acuerdo al Informe del CEPA (1991) el partido tiene un 8.8 % de Necesidades Básicas Insatisfechas, porcentaje relativamente bajo en comparación al resto de los Partidos de la provincia. Sin embargo a partir de un estudio desarrollado por el gobierno local en 1996 la población con NBI llegaría al 20 % mientras que la que se encuentra debajo de la línea de pobreza alcanzaría un 25 % del total.  

En el Partido se desarrolla especialmente la actividad agrícola - ganadera, aunque también son considerables, en menor medida, las agroindustrias (molinos, fábrica de aceites, etc.) y la fabricación de ladrillos.
 
2.	Características generales

Este caso analiza las políticas de articulación implementadas por El Consejo Municipal de la Familia y la Mujer que luego pasaría a llamarse Consejo Municipal de la Familia y Desarrollo Humano. La particularidad de este caso es que el Consejo tuvo como asesor y controlador a una ONG, el Comité para la Defensa de la Salud, la Ética y los Derechos Humanos (CODESEDH)  y que , si bien su finalidad era la de crear organismos locales que se adapten directamente con los programas provinciales, buscó implementar sus políticas a partir de una gestión participativa y articulada.

El Consejo, que estaba a cargo de la esposa del Intendente,  tenía, en lo que respecta a sus estructuras, un bajo grado de división formal de tareas, de diferenciación vertical del trabajo y de diferenciación horizontal. Si bien formalmente no poseía formalmente el formato de programa, su organización y práctica específica tiene las características de éstos. La política implementada contempló cuatro proyectos descentralizados:

a)	Aporte Nutricional
Se trata de la entrega en forma descentralizada y articulada con ONGs. barriales de bolsones de alimentos provenientes del gobierno provincial a grupos familiares con necesidades básicas insatisfechas. 

 	
a)	Programa Prohuerta
Se trata de un programa alimentario que se gestionaba desde la Secretaría de Desarrollo Social de la Nación y la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentación y era ejecutado desde el Instituto de Tecnología Agropecuaria (INTA). Este programa tiene por objetivos “promover la participación comunitaria en producción de alimentos; mejorar la calidad de la dieta alimenticia; complementar la alimentación mediante la autoproducción; mejorar el gasto general en alimentos; promover pequeñas alternativas productivas y generar tecnologías apropiadas para la producción de alimentos”. Las actividades del programa eran la asistencia técnica, capacitación y provisión de insumos críticos para huertas comunitarias, escolares y familiares y estaba dirigido a la población con NBI en zonas rurales y urbanas

 	
a)	Trabajadoras Vecinales
Este proyecto surgió desde el gobierno local en 1997 y funcionaba con características similares al Programa Vida que se gestiona desde el gobierno provincial. Sus objetivos eran: captar las demandas de necesidades en los distintos barrios; optimización del Programa Integrado Materno Infantil; capacitación en organización comunitaria y atesoramiento permanente sobre problemáticas. Los bienes y servicios que brindaba eran:  asistencia a necesidades puntuales; distribución de la leche, seguimiento del control médico y/o vacunación de las mamás, embarazadas y de los niños hasta los cinco años. 

 	
a)	Centros de Atención a la Infancia (CAI)
Se trata de un programa asistencial que desarrollaba el gobierno de la provincia de Buenos Aires y que tuvo  por objetivo “brindar atención nutricional y contención para el desarrollo psicosocial de menores de 2 a 5 años”. Su actividad consistía  en la creación de Centros de Atención Integral en los que los niños permanecen durante 4 horas, recibiendo un desayuno y un almuerzo o un almuerzo y una merienda. Su población destinataria eran los niños de 2 a 5 años pertenecientes a familias con N.B.I.

3. Etapas del proyecto

3.1 Origen y elaboración

En los primeros meses de 1996 con la gestión del Intendente Julián Domínguez (PJ) se llevó a adelante el “Relevamiento socioeconómico de los sectores de bajo y muy bajos ingresos del Partido de Chacabuco”. En esta tarea se obtuvo un análisis de Necesidades Básicas Insatisfechas (N.B.I.) y de la Línea de Pobreza. Se encuestó a 3.090 familias, lo que implicó a 11.106 personas, lo que representa al 32 % de la población del Partido. Esta información inicial general constituyó la base de datos para la ejecución posterior de los programas asistenciales, dado que se contaba con información  actualizada sobre la mayor parte de los posibles beneficiarios.

Terminado el relevamiento se realizaron actividades con líderes comunitarios, donde participaron  representantes de las asociaciones de fomento y de Cáritas. Entre otros temas se trabajó el diseño de proyectos y las modalidades de  registro de datos. A su vez se realizó un encuentro con las asociaciones organizado por el Municipio y el CODESEDH. 

Así, con este diagnóstico y el asesoramiento de CODESEDH, se creó el Consejo con el objetivo de implementar un nuevo estilo de gestión en las políticas sociales. Analizadas las entrevistas a funcionarios municipales y directivos de las organizaciones sociales, puede concluirse que la articulación y la participación en la implementación de los programas sociales no fue una demanda social. Incluso algunos directivos de ONGs veían con recelo estas políticas, debido a los resquemores que los objetivos político – partidarios que tradicionalmente guían el desarrollo de las políticas estatales genera en estas organizaciones.

Finalmente, la incorporación de las organizaciones sociales en el proceso de ejecución de programas sociales fue aprobada directamente por el Intendente local. Así, con este aval político en el origen del proyecto no surgieron grandes resistencias ni falta de apoyo. Una vez puesto en marcha, sí comenzaron a aparecer resistencias. 
 
3.2. Implementación y ejecución

Las primeras medidas del programa nutricional se orientaron a descentralizar el reparto de alimentos a través de organizaciones no gubernamentales, entre las que se destacaba Cáritas, que ya venía realizando esa tarea junto al municipio en la anterior gestión (UCR). También,  desde 1996, se comenzaron a instalar los Centros de Atención Integral a la Infancia (C.A.I.) en las sedes de asociaciones de fomento. 

La implementación de esta nueva modalidad de gestión tuvo como principal apoyo político al propio Intendente. A su vez se implementaron políticas de articulación con algunas unidades del gobierno local también  vinculadas a la gestión de la política social; particularmente el área de Cultura y la Dirección de Deportes, dependiente de la Secretaría de Gobierno, donde se llegó posteriormente a trabajar de manera cooperativa con asociaciones de fomento. 

Fuera del gobierno local los principales apoyos fueron recibidos por parte de las propios organizaciones participantes (asociaciones de fomento y Cáritas), la ONG que asistía permanentemente al Consejo (el CODESEDH) y la empresa Molinos Chíacabuco que, promediando la gestión, comenzó a donar alimentos.

Las resistencias al programa dentro del gobierno local se produjeron en áreas que no tenían un carácter social tal como la Secretaría de Obras Públicas, la de Gobierno y la de Hacienda. Las razones de estas resistencias son de dos tipos, por un lado organizacionales, ya que estas dependencias tenían importantes niveles de burocratización lo que los hacía observar con desconfianza las formas más flexibles de gestión del Consejo. Por otro lado, la participación estaba generando mayores demandas que no siempre se estaba en condiciones de atender.

Por otra parte, la participación de las organizaciones sociales, tendían a interferir en las mediaciones tradicionales del sistema político clientelar, generando inconvenientes a este modelo de acumulación política. Se generaron así, resistencias en algunos de los “punteros barriales”, quienes querían aprovechar la entrega de los alimentos como un refuerzo del nexo entre la gente, ellos mismos y el gobierno local. Finalmente, también la oposición política (el radicalismo y el Frepaso) plateaban que a través de estas acciones el Ejecutivo  estaba manipulando a las organizaciones vecinales.

Vale la pena destacar que los funcionarios del CODESEDH encontraron tres tipos de resistencia: de los propios técnicos, ante la susceptibilidad que el liderazgo social desplace su rol profesional; los administrativos, al ponerse en juego el tipo de trabajo conocido y los políticos, al afectarse la lógica clientelar.

La descentralización descomprimió el trabajo de reparto de alimentos en la sede del Consejo, y las asociaciones de fomento obtuvieron mayor dinamismo y visibilidad en sus acciones en los barrios, al desarrollarse en cada una de ellas las entrega de las cajas de los alimentos. La articulación, por su parte, generó que las asociaciones vecinales comenzaron a demandar una mayor injerencia en la elección de los beneficiarios de cada barrio, a la vez que reclamaban mayor apoyo municipal ante las criticas y los reclamos de la gente no incorporada a los listados de beneficiarios. Estas actitudes fueron consideradas por algunos funcionarios locales como un cuestionamiento constante a la gestión del municipio. 
 
3.3 Seguimiento y evaluación

Los mecanismo de seguimiento y control estaban en manos de CODESEDH, la que a su vez prestaba asistencia técnica. En efecto, esta ONG mantenía reuniones semanales de trabajo y de manera semestral se realizaba una evaluación general de las actividades del Consejo. 

Veamos algunos resultadosde los programas mencionados:

Aporte Nutricional
Durante los años de gestión, se entregaron un promedio de 1.200 raciones de alimentos con una regularidad mensual. En otro nivel de análisis se observa que la participación de las ONGs permitió contar con un mejor sistema para la focalización de los beneficiarios de las políticas. 
 
Programa Prohuerta
En el partido de Chacabuco este programa comenzó a desarrollarse en 1998 creándose aproximadamente unas 150 huertas familiares desarrolladas con el asesoramiento y apoyo del Programa Huerta.

Trabajadoras Vecinales
Casi 30 trabajadoras cumplen principalmente sus funciones para la entrega de los alimentos del programa materno infantil, es decir que sus funciones están vinculadas a la promoción de la salud. También se reconoce que son fuentes de información importante respecto de cada barrio.

Centros de Atención a la Infancia (CAI)
En Chacabuco se desarrolla desde 1996. Hasta 1999, se desarrollaron siete centros distribuidos en el Partido, los que disponían de dos docentes y dos auxiliares en cada uno de ellos. La mayor parte de ellos se encuentra situado en terrenos propios de las Asociaciones de Fomento.  Directamente  son beneficiarios cerca de 250 menores. Es de destacar que el CAI, aunque localizado en una ONG, depende exclusivamente del gobierno local, por lo que constituye un organismo desconcentrado territorialmente.

Finalmente, la derrota electoral del partido gobernante en las elecciones de concejales y diputados de 1997 provocó la crítica desde otras áreas de gobierno al estilo de gestión del Consejo y se promovió la reorientación del programa que otorgase una mayor visibilidad y compromiso político a los referentes barriales.  Así, al vincularse los resultados de las elecciones con la forma de trabajar en el Consejo se produjo un deterioro del modelo innovador que se estaba implementando.

4.	Principales articulaciones interinstitucionales.

Tipos de articulaciones interinstitucionales (proyecto/organismos)

	Otras 
Unidades del 
Gobierno 
Local.	Unidades del Gobierno
Provincial y Nacional.	Sociedad civil.  
ONGs.  y organismos 
Internacionales.	Empresas	
                                          Tipos de articulación

Tipo 
De 
Articu-
Lación	Coordinación	
Dirección de 
Salud.
	- Consejo Provincial 
de la Familia y DH.
- Instituto Pcial. de la 
Vivienda.
	
-	Instituto Pcial. Del 
Empleo
Sec. De Tierras y 
Urbanismo

- Ministerio de Trabajo y 
Seguridad Social.
 -Sec. De Desarrollo Social 
de la Nación.	Asociaciones de 
Fomento, Cáritas 
Diocesana y
Cooperadoras.

CODESEDH

O.I.T.		
	Cooperación Periódica	Secretaría de 
Cultura y 
Deportes	Secretaría de 
Desarrollo Social de la 
Nación.
		Molinos 
Chacabuco	
	Cooperación Ocasional	Secretaría de 
Obras 
Públicas.				

Relaciones de coordinación: (Suponen objetivos comunes entre sí) 
 
Con la Dirección de Salud la relación se desarrolló específicamente a través de la labor de las trabajadoras vecinales, quienes, dependiendo del Consejo, realizan sus actividades en el marco del Programa Materno Infantil gestionado desde la Dirección de Salud. El resto de las actividades desarrolladas en cada uno de estos organismos carecía de coordinación interinstitucional.

La articulación con el Consejo Provincial de la Familia y Desarrollo Humano se centró en la ejecución, por parte del Consejo local, de los programas provinciales. Según la guía de proyectos del propio Consejo, los programas provinciales aplicados desde este organismo eran: Centros de atención integral a la infancia; Autoconstrucción; Manos bonaerenses;  País; Mujer de campo; Centro Preventivo Asistencial; Plan de viviendas; Hogar del Niño; Asistencia financiera para la construcción de viviendas; Servicio Municipal de Empleo; Centro de día; Regularización Dominial; Plan Familia Propietaria; Consejos Barriales. Este es un ejemplo de articulación vertical y descentralización.
  
Con las Organizaciones sociales locales la articulación se realizó a través de tres de los proyectos analizados (ProHuerta, Aporte Nutricional y Centros de Atención Integral a la Infancia). La relación con CODESEDH se origina al inicio del mandato del Intendente y a partir de una decisión del Ejecutivo Local. En esta relación el CODESEDH brindó asistencia técnica para el desarrollo de programas, la planificación de las acciones y el seguimiento de cada uno de ellos. La relación  se mantuvo hasta terminar el mandato del Intendente Julián Domínguez.   

Con la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.), la relación se formaliza al desarrollarse el  programa de erradicación del trabajo infantil (en hornos de ladrillo), con la intermediación del CODESEDH. La O.I.T. financia algunos de los recursos del programa, fundamentalmente los destinados a becas de educación.

Relaciones de cooperación periódica:

Con  la Secretaría de Cultura y Deportes, por una parte la articulación se desarrolla a raíz de la implementación de la Colonia de Vacaciones que regularmente se realiza en el Parque Recreativo Municipal. En este caso, las asociaciones intermedias realizan un listado de los niños que tienen carencias para que puedan ser admitidos en la Colonia sin necesidad de abonar el arancel. Por otro lado, la Dirección desarrollaba talleres culturales en asociaciones de fomento (ej. Tango, computación, inglés, teatro). La actividad del Consejo se centraba en articulación entre Dirección de Cultura y las asociaciones. 

Por su parte, la vinculación con  Molinos Chacabuco se desarrolla en los últimos tramos de la gestión de gobierno y se efectivizó con el aporte de alimentos por parte de la empresa en carácter de donaciones regulares (mensuales), con el objeto de sumar mayor cantidad de alimentos al bolsón que se distribuía desde el proyecto Aporte Nutricional. 

Relaciones de cooperación ocasional 

Con la Secretaría de Obras Públicas se trata de acciones puntuales de cooperación fundamentalmente informales con los equipos técnicos de las dos organizaciones.   

a.	Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil según Score de Riesgo. Municipio de Florencio Varela.

0	
1.	El municipio

El Municipio de Florencio Varela se creó como Partido de Provincia de Buenos Aires a fines del siglo XIX, a partir del municipio de Quilmes. En el último censo de población (1991) tenía 255.000 habitantes y más del 32% de la población con NBI. Se estima que para 1999 alcanzó los 327.000 habitantes. La mayoría de la población reside en áreas urbanas (249.500 habitantes en 1991), aunque todavía existen espacios rurales con explotación económica (floricultura y horticultura) que sirven de sostén a una mínima población rural (5.500 habitantes en 1991). Se destaca la juventud de su población, el 45% tenía en 1991 menos de 15 años, poseyendo tasas de natalidad/fecundidad más elevadas que las de jurisdicciones vecinas, y la mortalidad infantil mas elevada del conurbano. Como típico partido de la segunda corona del gran Buenos Aires, se caracteriza por una fuerte presencia de sectores con niveles de ingresos medios, medio-bajos y bajos y que constituyen, en la actualidad, los sectores mas empobrecidos de la sociedad, situación que se agrava con la crisis del empleo.

Desde la década de los ochenta se ha registrado la apropiación irregular de terrenos desocupados por parte de población expulsada de otras áreas, y mas recientemente se recibió población a partir de convenios (nación-provincia-municipios) de relocalización de asentamientos, aumentando los problemas en torno a la vivienda y la provisión de servicios sociales.  

El Municipio de Florencio Varela ha sido gobernado por el Justicialismo desde 1983, y su actual Intendente, Julio César Pereyra, ha sido reelecto en 1999. En la gestión de Pereyra se ha incorporado a la administración local a funcionarios jóvenes con iniciativas innovadoras que han servido para establecer vínculos con instituciones, agencias, etc., con el objetivo de mejorar la administración local. Por la particular situación de su población y por los vínculos establecidos con la administración provincial, Florencio Varela ha sido el escenario de la puesta en marcha de muchos de los programas sociales que luego se generalizan en el conurbano y aún en toda la provincia (PROMIN, VIDA, entre otros). Finalmente, a consecuencia de la situación social descripta, las áreas social y de salud del municipio, deben enfrentar la ampliación de la demanda de población en un contexto de crisis presupuestaria.

2. Características generales

Este programan busca resolver el crítico problema de la persistencia de índices de  mortalidad infantil superiores a los de la provincia y aún a los de otros municipios de características similares. Para esto se diseñaron estrategias que permiten aprovechar intensivamente recursos disponibles en áreas específicas de los servicios de salud y en otros programas sociales del municipio. Así se pueden reconocer dos grandes iniciativas, la articulación de acciones y la participación de la comunidad a través de la red de otro programa del área social, el Plan VIDA.

El Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil según Score de Riesgo del Municipio Florencio Varela se desarrolló e implementó en el Servicio de Neotología del Hospital “Mi Pueblo” durante el bieño 98-99. Las actividades se inician en enero de 1998 y estuvo previsto que finalizara en diciembre de 1999.  

El Programa generó la articulación con otras dependencias de la administración municipal y con organizaciones no gubernamentales. Los actores involucrados son los servicios de neonatología, salud mental y trabajo social del hospital, los equipos de salud de los centros de atención primaria de la salud (pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, administrativos), el servicio de referencia-contrareferencia, la red de trabajadoras vecinales del plan VIDA, los voluntarios de la Niñez Varelense” (ONG local). La coordinación del programa y la dirección de salud convocaron también a los equipos técnicos de PROMIN, ya que este programa tenía personal capacitado y podía disponer de recursos para apoyar algunas acciones y financiar y compartir equipamientos.

El programa se basó en el enfoque “de riesgo” como estrategia para disminuir la morbimortalidad perinatal. Éste se basa en la prevención a partir de la identificación de una población en riesgo, para poder asistirla con una protección especial. Por lo tanto, para la identificación de individuos de alto y bajo riesgo, se requiere que el equipo de salud disponga de instrumentos discriminadores, de alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo. 

3. Etapas del Programa

3.1. Origen y elaboración

El municipio de Florencio Varela cuenta con un  “sistema local de salud”, modelo propiciado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que se asienta en la descentralización territorial de la atención primaria. En este caso está constituido por el hospital “Mi Pueblo” y por 32 Centros de Salud, ubicados en distintos barrios del partido. El Hospital y los centros de salud constituyen una red que trabaja de manera articulada, vinculada por un “sistema municipal de referencia y contrarreferencia” que asegura las derivaciones de acuerdo con la complejidad de los problemas que se atienden, desde los efectores del nivel primario de atención al hospital municipal o a otras instituciones provinciales.

El Servicio de Neonatología del Hospital “Mi Pueblo” comprobaba año tras año la persistencia de elevados niveles de mortalidad infantil y de muertes domiciliarias en la jurisdicción (26‰ en 1997). En la mortalidad infantil inciden diversos factores; biológicos, sociales y vinculares. Se estimaba que, por fuera de los problemas de carácter físico-biológico que pudieran presentar los recién nacidos, en hogares con condiciones especialmente desfavorables –condiciones económicas y tipos de vínculos-, el riesgo de muerte aumentaba significativamente, sobre todo en el primer trimestre de vida. 

En un contexto de crisis presupuestaria, de desempleo creciente y empobrecimiento generalizado, se elaboró una propuesta que tenía una  dimensión técnica que dependía de acciones del equipo de salud y una dimensión de participación comunitaria, basada en la movilización de recursos de un programa ampliamente participativo. Esta última dimensión además, generaría rédito político a la gestión local. 

Así, con el apoyo del Intendente se comenzaron a realizar reuniones con la participación de los miembros del equipo de salud y los responsables de las organizaciones comunitarias y se elevó un listado de prioridades desde la unidad ejecutora del programa para que se trabajaran ejes prioritarios con la comunidad. Pese al apoyo político, libertad y autonomía para las propuestas, las decisiones compartidas causaron tardanzas y problemas operativos. La ausencia de un “lider propiciador/catalizador/impulsor” con suficiente poder para conducir parece haber sido un problema para el programa.

La aprobación del proyecto, a través de la Secretaría de Salud, no tuvo ninguna dificultad, contándose con pleno apoyo político para el armado de las actividades y la difusión del programa. Fue un programa ampliamente apoyado y no se presentaron grandes resistencias. Sin duda la naturaleza del tema generó una particular sensibilización y motivación entre los distintos actores.

El programa cubre una población beneficiaria estimada en  cerca de 4.500 nacimientos anuales que se producen en el hospital municipal (de alrededor de 7.000 que se registran para todo el municipio). Al inicio, sólo se consideraba esta población beneficiaria, pero luego se incorporó al programa a los que se atendieran en los centros de salud del municipio. 

Finalmente, en cuanto a los objetivos del programa, observamos dos objetivos explícitos; primero, en el curso del primer año (1998), evitar un crecimiento de la tasa de mortalidad infantil, y segundo, en el curso del segundo año, reducir las cifras de mortalidad a niveles inferiores al 20 por mil. A su vez, entre los objetivos implícitos, encontramos, por un lado, los de carácter estrictamente médico, uno, observar con profundidad el comportamiento de la mortalidad infantil, que presenta un fuerte sesgo en el primer trimestre/cuatrimestre de vida. Otro, avanzar sobre la posibilidad de investigar las muertes domiciliarias con la ayuda de herramientas modificadas a partir de propuestas de la OPS (cuestionarios a las familias, acciones del equipo de salud, etc). Por otro lado, los de carácter político, la participación de organizaciones comunitarias resultaba atractiva para la coyuntura política local, en proceso de renovación de autoridades municipales.

3. 2. Implementación y Ejecución

El Programa se articuló en torno a cuatro ejes: 
1)	el concepto de riesgo aplicado al binomio madre-hijo,
2)	la asignación individualizada de los niños a los centros de la red de atención primaria para control,
3)	el monitoreo de la evolución a lo largo del período de mayor vulnerabilidad, el primer año de vida,
4)	la participación comunitaria a través de diversas organizaciones.

El ciclo de controles se inicia a partir del nacimiento en las salas de neonatología y de internación conjunta (recién nacidos sanos-madre) del hospital. La determinación de los grados de riesgo (según un score 0 a 2) moviliza a tres grupos de profesionales que tienen que actuar coordinadamente y con gran rapidez, ya que para completar esta etapa disponen de unas 36 horas, el tiempo de permanencia habitual de la mamá y el niño en el hospital si no se presentan problemas. 

La determinación del riesgo biológico (RB) la realiza el equipo del Servicio de Neonatología que evalúa el estado de salud del recién nacido. La madre es abordada por una profesional del Servicio de Trabajo Social que a través de un cuestionario estandarizado, evalúa el riesgo social (RS) observando las condiciones socioeconómicas de la familia de origen de la mamá y en la que se inserta el bebé después del nacimiento. Por último, los psicólogos del Servicio de Salud Mental se ocupan de analizar el vínculo madre-hijo, reconociéndose la particular importancia del mismo como elemento de sostén en situaciones adversas.  

En función de los resultados de estas entrevistas, se determinan los grados de riesgo y de acuerdo con ellos, desde la dirección se programa el control de los bebés en el Centro de Atención Primaria (CAP) que la mamá escoja. Si se alcanza riesgo 2 en alguno de los aspectos considerados, el bebé debe controlarse a las 48 horas del alta hospitalaria, para un riesgo 1, entre los tres y cinco días subsiguientes y para un riesgo 0, a los diez días. 

La información del binomio madre-hijo es enviada al CAP elegido, a través del Sistema de referencia/contrarreferencia y del posterior envió de una planilla única de registros en la que se especifican las mediciones. El paciente ingresa a un fichero cronológico en el que se consignaban los datos de las entrevistas y controles programados. Este fichero, es una herramienta fundamental para el control permanente de los beneficiarios, permitía alertar rápidamente sobre las deserciones e implementar la reinserción en el programa. 

De esta manera, la población bajo riesgo permanece bajo control de un programa que tiene mecanismos activos para evitar las deserciones anticipadas y mecanismos efectivos para reinsertar a los desertores. En estos mecanismos están comprometidos los miembros del equipo de salud y la comunidad ya que el programa promueve y compromete la participación de la comunidad para enfrentar la tarea de recuperar/ y reintroducir en el sistema de salud (atención primaria/prevención) a los niños que teniendo las consultas programadas en el centro de salud, no concurren a los controles establecidos. Para estas acciones, se articula con la red de trabajadoras vecinales (manzaneras) del Plan VIDA y la ONG local “Niñez Varelense”. La formulación del programa y las responsabilidades centrales del mismo, reposan en el equipo de salud del hospital y de los centros de atención primaria, pero dada la magnitud del problema a encarar se utilizaron recursos existentes en la comunidad para las actividades de control y reinserción de los desertores del programa, a través de una red de trabajo comunitario, afianzada en el municipio a partir de la implementación del programa VIDA y a través de la mencionada ONG local.

Analizaremos brevemente las dificultades en la implementación; el diseño apoyado prioritariamente en la articulación de acciones entre diversas áreas del sistema de salud, del de desarrollo social y organizaciones no gubernamentales; muestra las limitaciones e inercias institucionales propias de la administración local, sobre todo para sostener en el tiempo iniciativas de este tipo. El programa exige una gran logística, porque está muy exigido por los tiempos de los procesos de relevamiento de datos y de transmisión de información entre los involucrados; esta situación impone la necesidad de un gran control interno del flujo de la información entre las áreas involucradas y en el tiempo previsto. Esto no representa un problema de recursos, sino más bien un problema de organización/articulación/compromiso para desarrollar las actividades. Este problema se agudizaba ante la inexistencia de un responsable formalmente designado. 

Por otro lado, el programa ha servido para destacar el papel primordial que desempeñan los centros de atención primaria en la vida de los barrios. En principio, cada centro tiene un área programática asignada para evitar superposiciones, pero la estructura es lo bastante flexible como para recibir población de otros barrios. Aunque el panorama de estas unidades es muy heterogéneo, alcanzar resultados positivos en este y otros programas de salud depende de los vínculos que se establecen entre el equipo de salud de estos centros y la gente del barrio, a menudo a través de actividades no estrictamente vinculadas con la salud, que sirven para acercar a los individuos sanos al sistema. 

Finalmente, la incorporación indirecta de la ciudadanía a un proyecto que no había sido demandado por ella fue una experiencia que arrojó resultados muy heterogéneos según los barrios. En realidad, la red de trabajadoras vecinales ya estaba muy consolidada en el municipio de manera que allí donde los vínculos entre la mujeres de la red y los equipos de salud locales eran buenos, se alcanzó una plena participación en el programa.

3. 3. Seguimiento y Evaluación

Desde un principio el programa planteó y propició la necesidad de corregir las metodologías y herramientas de trabajo para rectificar acciones, esto implicaba evaluar permanentemente los resultados. En general se realizaban reuniones frecuentes de los profesionales de los servicios del hospital, ateneos mas amplios con personal de los centros de salud y reuniones menos frecuentes con otros actores. 

Por otra parte, se llevó a cabo una evaluación permanente de los resultados de la aplicación del programa, se dispuso de información abundante sobre el comportamiento de la mortalidad infantil y en los dos años de vigencia del programa, las conclusiones preliminares indican que los niveles de mortalidad infantil disminuyeron significativamente a tasas inferiores al 20 por mil. 

Una evaluación del programa muestra dos momentos o etapas bien diferenciadas, el del lanzamiento, durante el año 1998, de gran actividad compartida, gran compromiso y muy amplio apoyo político y el segundo año, 1999, período de rutinización de las actividades, menor nivel de compromiso de los actores involucrados. 

4. Principales articulaciones interinstitucionales

Tipos de articulaciones interinstitucionales (proyecto/organismos)

	Otros Proyectos	Otras unidades del gobierno local, provincial, etc.	Sociedad civil y ONGs	Empresas	

Tipos de

Articula-
Ción
	Coordinación		Servicios de Neonatología, Salud Mental y Trabajo Social del Hospital
Centros de Atención Primaria de la Salud			
	Cooperación Periódica	Red de trabajadoras sociales del VIDA. Consejo de la Familia y Desarrollo Humano		
Defensores de la Niñez Varelense		
	Cooperación Ocasional	Programa PROMIN
Dirección de Salud			Medios de Comunicación (difusión)	

Relaciones de Coordinación: (suponen objetivos comunes entre sí).

Existían relaciones de coordinación entre los profesionales de los servicios de salud del hospital que intervienen en el programa, los involucrados manifiestan problemas en el sistema de relaciones que termina por establecerse entre los profesionales, sin un ejercicio claro de la dirección. Sin embargo el programa ha funcionado a partir de las responsabilidades asumidas por los involucrados. Trabajan en la determinación de los riesgos de los bebés y en la programación de las visitas a los CAP. También son relaciones estrechas de coordinación las que se establecen entre el equipo de salud del hospital y los profesionales de los centros de salud del nivel primario de atención. 

Relaciones de Cooperación periódica:

Se plantean en relación con la estructura del programa VIDA, que tiene en este municipio aproximadamente 55.000 beneficiarios y una red de cerca de 1.000 trabajadoras vecinales. Este programa de origen provincial baja a los municipios que se ocupan de la fase de implementación para lo que constituyen una Unidad Ejecutora en el ámbito municipal en el área de desarrollo social o de salud. El VIDA llega a la población de los barrios teniendo en cuenta el Indice de N.B.I. y el grado de asistencia que poseen a través de diferentes programas. Dos de los tres ejes de trabajo tienen esferas de acción que coinciden con los intereses del programa de Reducción de la Mortalidad, el eje salud (promoción de la salud y control de los niños y mujeres embarazadas) y especialmente, el eje de organización comunitaria y participación que serviría para consolidar acciones en la población beneficiaria que conducirían a prácticas de autogestión e interrelación barrial. 

Relaciones de Cooperación Ocasional:

La ONG “Defensores de la Niñez Varelense” tuvo una participación menor, en las actividades de rescate de los bebés. También intervinieron varios medios de comunicación en la difusión de los contenidos del programa y de las acciones.

a.	Sistema Municipal de Salud Pública Universal Indio Sano. Subprograma Médico/Enfermeros de Familia. Municipio de Punta Indio.

1. El Municipio 

El Municipio de Punta Indio se creó como Partido de Provincia de Buenos Aires, a partir de su separación del Municipio de Magdalena, el 6 de diciembre de 1994. El nuevo municipio comprende una superficie de 1550,71 km2. La población total del partido era en 1991 de 10.281 habitantes, según datos del censo Nacional de Población y Vivienda; y hoy se estima una cifra cercana a los 13.000 habitantes. La mitad de la población es urbana, se concentra en la ciudad de Verónica, localidad cabecera del Partido (poco más de 5.000 hab.), el resto de la población es rural. Desde el punto de vista productivo las actividades se concentran en la explotación agrícola y ganadera. En la ciudad de Verónica se localiza un sector de actividad industrial (metalúrgicas, frigoríficos, cementeras y usinas lácteas, velas, etc), que emplean a casi el 15% de la población económicamente activa, pero que están siendo afectadas por la crisis económica del sector. Alli se localiza además, la Base Aeronaval Punta Indio, hoy afectada por fuertes reducciones de presupuesto.

La creación del Partido, impulsada por el entonces Senador Provincial Dr. Luis Colabianchi (PJ) generó un procesos de participación y movilización de la población. En este marco, se firmó el “Acuerdo-Compromiso” entre los partidos políticos, representantes del pueblo y entidades del futuro partido.  En este documento se consensuaba un nuevo modelo y diseño de institución municipal que se apoyaba en dos aspectos prioritarios: una democracia participativa y un nuevo modelo de organización institucional. La primera implicaba el protagonismo de los vecinos en los asuntos municipales a través de diversos mecanismos e instituciones incorporando en forma activa a las organizaciones intermedias y a la comunidad; establecía el compromiso de creación de los “consejos vecinales” para el desarrollo de actividades comunitarias, la elección de los delegados municipales en forma directa por la población residente en cada jurisdicción y los partidos políticos se comprometían a integrar las listas de concejales con vecinos de todas las localidades. El nuevo modelo de organización institucional concebía al Municipio como una “empresa social prestadora de servicios públicos indelegables”, el resto de los servicios se prestaría a partir de formas asociativas legalmente constituidas, concesiones, privatizaciones u otras modalidades permitidas por la Ley Orgánica de las Municipalidades y el Reglamento de Contabilidad de la Provincia; en condiciones de igualdad de calidad y precios, se establecían prioridades para las empresas residentes en el municipio. Entre las funciones indelegables el gobierno local garantizaría el de los servicios de Salud, Educación, Vivienda, Medios de Comunicación y Trabajo.

En febrero de 1995, se convocó a la Primera Jornada Programática para el Nuevo Municipio, donde se reunieron instituciones y vecinos para hacer propuestas, identificar demandas, etc. En estas grandes asambleas públicas se fueron conformando grupos de trabajo por áreas. De la tarea estos grupos surgieron propuestas para futuras Ordenanzas que aprobó el Consejo Deliberante. En mayo de 1995 se eligieron las primeras autoridades de municipio siendo electo el Dr. Luis Colabianchi (PJ), impulsor en el Senado de la Provincia de la creación del Partido, como el primer Intendente. En agosto, por primera vez en la Provincia de Buenos Aires, dos pequeñas localidades, Pipinas y Punta Indio, tuvieron la posibilidad de elegir por voto directo al “Delegado Municipal” que deja de ser un “delegado” para transformarse en un “representante” de estas comunidades. 

En la primera sesión del Consejo Deliberante, junto con el conjunto de reglamentaciones que organizan la institución municipal, se sancionó la ordenanza de creación de la Comunidad Organizada (N°25/feb. 96) institucionalizando los Consejos de Gestión Vecinal, compuestos por representantes de entidades intermedias y/o miembros de la comunidad con funciones relacionadas con la captación de problemas y demandas de la población y con el asesoramiento sobre cuestiones de interés comunitario. Estos Consejos tienen la función de articular relaciones entre la sociedad civil y el sector público. A la par que los Consejos se crea la Banca Honoraria en el Consejo Deliberante, a la que puede acceder un representante de la comunidad cuando quiere hacer oír sus demandas o sugerencias. Se trata de una presencia con voz pero sin voto. 

2.  Características Generales

El Sistema Municipal de Salud Pública Universal “Indio Sano”. Subprograma Medico/Enfermero de Familia depende de la Dirección de Política Social y Salud del Municipio. Su objetivo es garantizar la atención primaria de la salud a todos los habitantes del Partido mediante el subprograma del médico/enfermero de familia. Para esto las actividades más importantes se orientan a la prevención y educación para la salud; apoyándose en el establecimiento de vínculos con el sistema educativo, y la asistencia a la enfermedad.

El Sistema Municipal de Salud Pública Universal Indio Sano, que se sostiene con recursos propios, está compuesto por distintos subprogramas. Articula un proyecto innovador de origen local surgido de la demanda de la comunidad; el “médico y enfermera de familia”, que constituye el subprograma central/básico de todo el sistema. Los mayores esfuerzos del área de salud están concentrados en el subprograma Médico/Enfermero de Familia que insume entre el 60 y el 70 % de los recursos del presupuesto del área (aprox. 1.300.000 pesos anuales) 

Este subprograma núcleo depende de seis médicos y doce enfermeros de familia. Los responsables del área de salud estiman que, con este número de profesionales y con la coordinación de acciones que ha llegado a concretarse, se está en un buen punto de funcionamiento del sistema y de organización de las actividades. Cada equipo básico compuesto por un médico y dos enfermeros tiene a su cargo la población de una de las varias áreas programáticas en que se divide al territorio del municipio para la prestación de la atención primaria, atendiendo un total de 200 familias o 1.000 personas. En cada Unidad sanitaria existe además personal administrativo 1ó 2 personas según la importancia del centro de salud.

Finalmente, su diseño responde a un cambio en la concepción del binomio salud-enfermedad. En el modelo de atención vigente, el énfasis está puesto en la atención de la enfermedad mientras que la propuesta de Punta Indio se basa en la atención primaria y en la preservación y educación para la salud. Este cambio que implica educar, crear conciencia, restituir el protagonismo del sujeto en la práctica médica, cambiar el vínculo médico-paciente, etc.; exige nuevas prácticas de gestión para materializarlo; por ej. el diseño del servicio del “médico de cabecera” se basa en un recurso humano muy capacitado y en una forma de trabajo donde predomina el trabajo en equipo sin estructuras de coordinación, pero en contacto permanente; etc. Predominan, así, las relaciones horizontales, caracterizadas por la coordinación de actividades entre los profesionales. 

3. Etapas de Proyecto

3. 1. Origen y Elaboración

El tema de la salud pública estuvo siempre en el centro de las preocupaciones de la comunidad local, particularmente en la poblaciones más pequeñas y en algunos políticos que están hoy en el gobierno local, y que fueron gestores de la creación del nuevo municipio. Es de destacar que varios de ellos son médicos. 

En abril de 1996 se dictó la Ordenanza de creación del Sistema Municipal de Salud Pública universal “Indio Sano”. Desde un principio, el actual Intendente lideró el proceso de “construcción del nuevo municipio” y como médico, participó especialmente de las iniciativas referidas a la salud. Él mismo, junto al Dr. Reichembach, lideró directamente el proceso de diseño del Indio Sano y todo el procesos de participación de la comunidad. Este proceso generó compromiso, ideas y visiones nuevas y distintas sobre los problemas y proporcionó una noción clara de las verdaderas necesidades de la población.

En esta etapa se encontró con la resistencia del sector privado prestador de los servicios de salud en el municipio, que veía el proyecto como una amenaza a sus intereses.  Con el apoyo de la población y en la medida que avanzaba la implementación, las resistencias comenzaron a disminuir. A su vez en el Municipio solo hubo apoyo para el desarrollo de las acciones, de alguna manera se entiende que el Indio Sano es “la estrella del municipio”, “el proyecto del Intendente”, especialmente impulsado por su administración  durante sus dos mandatos. 

3.2.	Implementación y Ejecución

La nueva administración diseñó una organización distinta para el sistema de salud. Así, una vez aprobado formalmente el modelo de salud, se estableció la forma de financiación para lo cual se votó en Asamblea de Grandes Contribuyentes el Fondo de Salud, una contribución extraordinaria para el mantenimiento del sistema público universal de atención (se votó una alícuota sobre determinadas contribuciones municipales). Otra parte de los gastos de salud existían en el presupuesto heredado de Magdalena.
 
Un elemento central para el éxito del Subprograma era el de los recursos humanos necesarios. Así, se buscó “reconvertir” al personal existente para adecuarlo a las nuevas necesidades. Para esto se llevaron adelante actividades de capacitación y sensibilización que abarcaron a los profesionales de la salud como al personal administrativo. Además, se incorporó personal médico y enfermeros. Cinco de los seis médicos del subprograma llegan de fuera del municipio, y un 20% de los enfermeros requeridos para completar los binomios se incorporan como nuevo personal. 

Dado que el subprograma médico/enfermero de familia se creó con la nueva administración, la implementación de las acciones se realizó por etapas, hubo una incorporación paulatina de los médicos y enfermeros de acuerdo con las urgencias y necesidades de todo el municipio. Se comenzó a trabajar, de acuerdo con las propuestas de la población, en las zonas más postergadas, localidades chicas y zonas rurales. 

En lo relativo a los problemas surgidos en esta etapa, se encontraba dificultades en la implementación de las acciones de prevención y educación para la salud ya que frente a una gran demanda insatisfecha creció la asistencia en consultorio o en domicilio, respondiendo al modelo anterior. Se trataba de consultas de “recuperación de la salud” (por falta de atención). Esta situación inicial desalentaba a los médicos de familia, que llegaban “para  hacer cosas distintas” pero tenían que responder a la consulta por la enfermedad. Con el paso del tiempo esta situación se fue corrigiendo sobre la base de la educación permanente. Además, aparecieron problemas vinculados con profesionales que no se adaptaron al nuevo modelo y que abandonaron la experiencia.

Las técnicas de gestión que se implementaron en el Subprograma fueron:
a)	la articulación con actores externos, se privilegió la participación de la comunidad a través de las Asambleas y luego la conformación de los Consejos Vecinales. 
b)	el trabajo en equipo, se juzgó como un aspecto fundamental en el ámbito de la salud, el subprograma funciona sin un coordinador.   
c)	el trabajo articulado y coordinado con las distintas áreas del municipio, inclusive con el propio Intendente; 
d)	las condiciones laborales del grupo de médicos del subprograma son muy particulares, si bien hay mucha exigencia, el sistema de trabajo es muy abierto, participativo, esto contribuye a  incentivar al personal ya que se presentan muchas oportunidades para desarrollar iniciativas, dedicarse a los temas profesionales que más interesan.

3. 3. Seguimiento y Evaluación

El Programa Indio Sano y el subroprama médico/enfermero de familia en particular, están controlados a través de diversos mecanismos. En lo relativo al funcionamiento general del sistema, existen mecanismos de control, básicamente informales, basados en la metodología satisfacción al cliente. Además la comunidad a través de los Consejos Locales Vecinales de Salud, participa del seguimiento y observa muy de cerca los resultados de la implementación.

Por otro lado, los subprogramas se evalúan a través de mediciones standard propias de los sistemas de salud para lo cual las distintas áreas recogen información sobre consultas, epidemiología, etc,. Esta información es de suma importancia porque permite trabajar sobre la prevención. Desde la gestión se intenta medir el impacto y la calidad en la atención del sistema público. 

Los resultados son muy positivos; la cobertura de la población que hace uso del sistema alcanza en la actualidad más del 60% y las actividades de difusión y educación para la salud llega a toda la población. Estas actividades han logrado eliminar algunas resistencias de la población. Los médicos entrevistados consideran que la gente está muy conforme con el sistema porque se está respondiendo a una demanda concreta. Finalmente y desde otro punto de vista, un sistema basado en la atención primara y en la educación para conservar la salud significa, en plazos razonables, importantes ahorros económico para el presupuesto municipal.

4. Principales articulaciones interinstitucionales
  Tipos de articulaciones interinstitucionales (proyecto/organismos Item 19)

	Otros Proyectos	Otras unidades del gobierno local, provincial, etc.	Sociedad civil y ONGs	Empresas	

Tipos de

Articu-lación
	Coordinación		Subprogramas de salud y desarrollo social del Municipio; Hospital municipal; sistema educativo (EGB/Polimodal)	sociedad civil: Consejos Vecinales de Salud y diversas ONGs.	Hospital Municipal Gerencia-miento Privado 	
	Cooperación Periódica	Programas de salud de origen provincial				
	Cooperación Ocasional		Area de Informática y sistemas  del Municipio.
Consejo de la Familia y Desarrollo Humano			

Relaciones de Coordinación: (objetivos comunes entre sí)

El subprogama que analizamos trabaja de manera coordinada con otros subprogramas de salud y desarrollo social del municipio. El médico/enfermero de familia constituye el sistema de atención primaria básico, deriva al enfermo a otros subprogramas especializados con los que se relaciona. También derivan al enfermo al Hospital para internaciones o para la consulta de mayor complejidad o para la realización de determinado tipo de estudios. 

Trabaja de manera coordinada con organizaciones de la sociedad civil. Asimismo, la articulación con el sistema educativo se organizó desde el municipio; por iniciativa de sus autoridades, se convoca a la escuela, y se estructuran con la institución acciones de capacitación, prevención, charlas sobre temas prioritarios.

El área de salud trabaja coordinadamente con el sector privado, el Hospital Municipal, construido en el interior de la base área de Punta Indio está gestionado por una empresa privada mientras que el municipio conserva las funciones de supervisión y control de calidad de las prestaciones y pone una parte importante del personal profesional/técnico/administrativo, que  son empleados municipales.

Relaciones de Cooperación Periódica: (intercambio/préstamo)

Existe cooperación periódica y un vínculo necesario con el sistema de salud provincial, a través de programas/proyectos y por la necesidad de aplicar la normativa provincial-nacional en distintos aspectos que hacen al funcionamiento del sistema (Por ej. vacunaciones, control de enfermedades contagiosas, etc). 

Relaciones de cooperación ocasional 

A través del Consejo de desarrollo Humano y Familia, se han obtenido medicamentos, becas para niños, también se han obtenido lo recursos del Plan Abuelos Bonaerenses, para asistencia social directa frente a los problemas de gente de la tercera edad. 

Algunas observaciones generales

En los casos analizados el origen de los proyectos con articulación se encuentra en la esfera estatal del gobierno local, en donde sobresale la actividad y propuesta de los “líderes” que gestaron e implementaron el proyecto. No es a partir de una demanda social concreta y específica que se llevan adelante este tipo de proyectos. La articulación y participación de la comunidad, en forma directa o a través de sus organizaciones, se produce, entonces, a partir de la convocatoria del gobierno local.  

El apoyo político de la mayor figura política del municipio cumple un papel determinante en la suerte del proyecto. Si bien esta puede ser una norma general en los gobiernos locales, cuando se trata de proyectos que contienen o se sustentan en actividades de articulación este apoyo político resulta indispensable; y cuando se reciente el proyecto articulador pierde fuerza.

En el caso de Punta Indio se puede observar un proceso en dónde el “ambiente” social ha sido interpretado, catalizado y direccionado por el poder político local para poner en marcha un modelo de gestión participativo e innovador, incorporando a la articulación en un papel central. En efecto la conjunción de dos elementos sobresalientes; en primer lugar, el proceso de participación y movilización de la sociedad local surgido para obtener la creación del municipio, y por otro la oportunidad histórica de contar con una organización municipal sin prácticas y/o intereses enquistados, fueron el marco social y organizacional adecuado y necesario para poner en marcha un modelo de gestión local participativo.    

El caso de Chacabuco nos puede indicar que los proyectos en donde la articulación con organizaciones sociales generan y estimulan la participación de organizaciones intermedias localizadas en barrios con altos porcentaje de necesidades básicas insatisfechas tienden a producir interferencias y desacoples en el modelo de acumulación política basado en el clientelísmo. En efecto, la articulación del municipio con ONGs barriales puede volver innecesaria la mediación e influencia del llamado “puntero político”, perdiendo éste el valor diferencial que presenta ante los necesitados a los que aspira a representar. 

El caso de Florencio Varela es un ejemplo en donde se demuestra que el abordaje de problemas de salud críticos demandan una visión amplia e interdisciplinaria. La articulación, entonces, resulta indispensable para obtener resultados exitosos.

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NOMBRE Y APELLIDO:    Alejandro Villar

Profesor de Enseñanza Media en Historia  (Universidad Católica de Santa Fe. Santa Fe, Argentina) y Maestro en Historia ( Escuela Nacional de Antropología e Historia. México).  Ha sido docente de las Universidades Nacionales de La Plata y Luján, y actualmente es profesor titular ordinario en la Universidad Nacional de Quilmes. A dirigido y dictado cursos de posgrado en el país y el exterior. Como investigador ha participado de diversos proyectos entre los que se destaca la codirección del Programa de Investigación: Aldea XXI y participa en el proyecto de investigación: Las nuevas técnicas de Gestión local. Funadamentos teóricos y análisis de experiencias. Posee publicaciones nacionales e internacionales sobre temas relacionados a la gestión municipal. Se ha desempeñado en distintos cargos en la Universidad nacional de Quilmes, siendo desde 1998 Vicerrector de Asuntos Académicos.